職工姓 名

張三

性別

男

出生年月日

1988.9.29

身份證號(hào)碼

449882198809294444

個(gè)人參保

電 腦 號(hào)

111111

工作單位

深圳市XX公司

單位參保編號(hào)（項(xiàng)目參保號(hào)）

22222

聯(lián)系電話

單位經(jīng)辦人

李四

職業(yè)、工種

或工作崗位

普工

入職本單位

時(shí)      間

2019.1

首次診斷

時(shí)    間

2020.6.18上午10點(diǎn)

發(fā)生事故

時(shí)    間

2020.6.18上午9點(diǎn)

發(fā)生事故

地    點(diǎn)

車間

傷害部位或

疾病、職業(yè)病名稱

左手

事故類別

壓傷

單位地址

深圳市龍崗區(qū)

受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（時(shí)間，地點(diǎn)，在場(chǎng)人員，經(jīng)過，處理情況等，可附頁）：

2020年6月18日上午9點(diǎn)張三在公司車間工作，在操作機(jī)械時(shí)不小心手伸入作業(yè)區(qū)，導(dǎo)致左手被機(jī)器壓傷，當(dāng)時(shí)李四在張三旁邊，目擊了事故的過程，張三受傷后，由公司經(jīng)理送至深圳市XX醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷，張三被診斷為左手壓傷。

職工/近親屬送達(dá)方式：（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的內(nèi)打“√”）

 1、本人到窗口自行領(lǐng)取

 2、委托            （身份證號(hào)：                       ）到窗口領(lǐng)取

 3、郵寄送達(dá)：收 件 人                       聯(lián)系電話                             

郵寄地址                                                           

用人單位/工會(huì)組織送達(dá)方式：（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的內(nèi)打“√”）

1、經(jīng)辦人到窗口自行領(lǐng)取

2、郵寄送達(dá)：收 件 人                       聯(lián)系電話                             

郵寄地址                                                            

職工/近親屬意見：

【上述情況屬實(shí)，本人自愿選擇本人/委托用人單位辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)手續(xù)。】

請(qǐng)認(rèn)真閱讀并手寫確認(rèn)以上內(nèi)容：

職工/近親屬簽字：                        

                                                                年    月    日

用人單位/工會(huì)組織意見：

1、以上所填情況是否屬實(shí)：是   否                    

2、是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定：是   否

3、委托經(jīng)辦人姓名：            ，身份證號(hào)：                          。

4、補(bǔ)充說明：

                     法定代表人/經(jīng)辦人簽字（蓋單位/工會(huì)組織公章）：                                      

                                                                年     月     日

備注：

序號(hào)

事故類型

材料名稱

備注

1

普通傷害

（基本材料）

《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》(收原件)

必備材料

2

勞動(dòng)、聘用合同文本或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

必備材料

3

醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后首診病歷及診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

必備材料

4

職工受傷當(dāng)月的上下班考勤記錄卡（表）（受傷當(dāng)月考勤不足10天的還需提供受傷前一個(gè)月考勤記錄卡，驗(yàn)原件收復(fù)印件）或者用人單位出具員工受傷期間考勤情況證明（無考勤記錄卡的需提供，收原件）

5

證言證詞（附證人身份證復(fù)印件，收原件1份）

不同事故類型需另提供材料

6

職業(yè)病

只需提供必備材料

7

暴力傷害

基本材料 +公安部門出具的證明（收原件）或法院判決/裁定書（驗(yàn)

原件收復(fù)印件）

符合多種事故類型的交叉提供

8

因工外出

基本材料 +因工外出證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

符合多種事故類型的交叉提供

9

交通事故

基本材料 +道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

符合多種事故類型的交叉提供

10

上下班途中事故

基本材料 +（1）道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

（2）上下班路線圖（注明起點(diǎn)、發(fā)生事故地點(diǎn)、目的

地，收原件）

（3）住址證明（如房產(chǎn)證、租賃合同、社區(qū)居委會(huì)開

具的住所證明等，驗(yàn)原件收復(fù)印件）

符合多種事故類型的交叉提供

11

死亡

基本材料 +居民死亡醫(yī)學(xué)證明書/法醫(yī)證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

符合多種事故類型的交叉提供

12

急性中毒

基本材料 +縣級(jí)以上衛(wèi)生防疫部門出具的中毒證明（驗(yàn)原件收復(fù)

印件）

13

搶險(xiǎn)救災(zāi)

必備材料 +深圳市見義勇為基金會(huì)或縣級(jí)以上人民政府相關(guān)職能

部門出具的確認(rèn)申請(qǐng)人參與維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活

動(dòng)并受傷的相關(guān)證明文書（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

14

感染疫病

必備材料 +（1）世衛(wèi)組織或國(guó)家衛(wèi)生防疫部門關(guān)于疫區(qū)的證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

（2）疾病預(yù)防控制中心診斷為疫病的診斷證明（驗(yàn)原

件收復(fù)印件）

（3）因工外出證明（若有該情況的需提供，驗(yàn)原件收

復(fù)印件）

15

傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)

必備材料 +（1）原因戰(zhàn)、因公致殘革命傷殘軍人證（驗(yàn)原件收復(fù)

印件）

（2）深圳市工傷（職業(yè)病）職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)意見（驗(yàn)

原件收復(fù)印件）

以下材料根據(jù)案件情況提供

16

其他材料

監(jiān)控錄像、錄音、照片等（收原件）

根據(jù)案件情況選擇

提供

17

事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖、工作區(qū)域平面圖（收原件）

根據(jù)案件情況選擇

提供

18

單位組織活動(dòng)文件（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

單位組織活動(dòng)受傷的需提供

19

出院小結(jié)（蓋醫(yī)院公章，驗(yàn)原件收復(fù)印件）

有住院的需提供

20

120出車證明、搶救記錄、死亡記錄（蓋醫(yī)院公章，驗(yàn)原件收復(fù)印件）

若有該情況的需提供

21

屬借用或勞務(wù)派遣人員的相關(guān)證明（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

受傷害職工屬借用/勞務(wù)派遣的需提供

22

受傷職工未參保的，還應(yīng)提供用人單位商事登記資料（收復(fù)印件）

商事登記地不在深圳的需提供

23

人民法院宣告死亡的結(jié)論（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

失蹤的需提供

24

未在深圳市內(nèi)外享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇承諾書（收原件）

達(dá)到或超過法定退休年齡，未依法享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的單位職工申報(bào)工傷的需提供

25

（1）施工許可證（驗(yàn)原件收復(fù)印件）

（2）未在深圳市內(nèi)外按用人單位參加工傷保險(xiǎn)承諾書（收原件）

（3）分包合同關(guān)系證明材料（申請(qǐng)單位為參與建設(shè)項(xiàng)目施工的專業(yè)承包企業(yè)或勞務(wù)分包企業(yè)的需提供，驗(yàn)原件收復(fù)印件）

建筑企業(yè)按建設(shè)項(xiàng)目參保申報(bào)工傷的需提供