仲裁申請書

申請人：（姓名）：                       性別：         

出生：       年      月      日      民族：            

身份證地址：                                             

確認有效的通訊地址：                                  

聯(lián)系電話：                     郵政編碼：             

被申請人：                        

法定代表人：（姓名）             職務：                

住所：                                                

聯(lián)系電話：                     郵政編碼：             

第二被申請人/第三人：                    

法定代表人：（姓名）             職務：                

住所：                                                  

聯(lián)系電話：                      郵政編碼：              

仲裁請求：

1.     年    月    日至     年    月    日的工資           元。

2.     年    月    日至     年    月    日的加班費        元（包括延長工作時間加班費       元；休息日加班費       元；法定節(jié)假日加班費       元）。

3.解除勞動關系經(jīng)濟補償金               元、違法解除勞動關系賠償金             元。

4.工傷待遇         元（包括停工留薪期工資        元；一次性傷殘補助金        元；一次性傷殘就業(yè)補助金        元；一次性工傷醫(yī)療補助金         元；傷殘津貼        元（僅限1-4級傷殘）；醫(yī)療費        元；住院伙食費        元；其他                           元）。

5.非因工死亡待遇         元（包括喪葬補助         元；供養(yǎng)直系親屬一次性救濟金         元；一次性撫恤金         元）。

6.其它                                                         

以上合計：           元

事實與理由：

其它需說明情況：

附件：1.《仲裁申請書》副本    份；

      2.證據(jù)清單及有關證據(jù)材料    份。

注：1.仲裁申請書應用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名；

2.除提交申請書正本外，還應按被申請人及第三人數(shù)目提交相應份數(shù)的申請書副本及有關證據(jù)；

3.事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；

4.申請人應當提供給確認無誤的通訊地址作為仲裁文書送達地址，如地址變更的，須及時書面告知仲裁委員會，因申請人自己提供的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知仲裁機構、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導致仲裁文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。

申請人：                   

                                          年    月    日

（來源：廣州市人力資源和社會保障局）

免費下載：勞動人事爭議仲裁申請書.doc

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